ROCÍO R. GARCÍA-ABADILLO  | 11-04-2022

A finales de marzo se inauguró en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid la Unidad de Terapias Experimentales en Cáncer, un espacio de casi 400 metros de superficie atendido por médicos, farmacéuticos, personal de enfermería, investigadores y otros profesionales que forma parte del Servicio de Oncología Médica y en cuya financiación participa la Fundación CRIS contra el Cáncer, aportando 1,5 millones de euros en un periodo de seis años (2019-2024).

 

Pregunta. ¿En qué consiste exactamente la unidad?

Respuesta. Denominamos estudios experimentales a los que están en fases muy precoces de desarrollo, es decir, fármacos que todavía no se han utilizado en seres humanos, se tienen los datos previos de estudios preclínicos, pero se van a utilizar por primera vez en seres humanos. Y la mayoría, hoy en día, son estudios bien relacionados con inmunoterapia, bien dirigidos a dianas moleculares, es decir, alteraciones genéticas que hay en los tumores, y se diseñan medicamentos específicos para esas terapias.

En esta unidad los pacientes que entran en estos estudios requieren una vigilancia mucho más estrecha porque son fármacos con los que se tiene poca experiencia. Muchas veces tienen que estar muchas horas en el hospital porque se sacan extracciones de sangre con frecuencia para ver el metabolismo del medicamento… y una serie de circunstancias que además también requieren de un equipo sanitario formado y con experiencia en este tipo de estudios porque tiene unas connotaciones bastante especiales. Lo ideal, y es lo que se recomienda en todos los sitios, es que este tipo de ensayos clínicos se desarrollen en unidades específicas, con gente formada y entornos separados de la actividad asistencial normal. Esta unidad lo que aporta, por un lado, es tener un espacio específico para este tipo de estudios y la otra novedad es que hemos incluido dentro de la propia unidad de investigación clínica, además de los despachos, hospital de día, sala de reuniones, etc. que tienen todas las unidades de terapia precoz, un laboratorio de investigación básica donde trabajamos con cultivos celulares y hacemos investigación básica con la idea de fomentar la relación entre los oncólogos y los investigadores básicos para promover un poco más la investigación coordinada o la investigación traslacional.

P. No sé si es la primera de este tipo en Madrid, pero si no lo es ¿puede ser un referente? ¿Qué novedades aporta?

R. Ya hay unidades de este tipo que no se llaman de la misma manera que desarrollan fármacos en estadios precoces, aunque son para todo tipo de pacientes. Nuestra unidad es específica para pacientes oncológicos y hasta donde yo sé es la primera o una de las primeras de la Comunidad de Madrid. Solo manejamos o tratamos a pacientes oncológicos y esto también es importante, sobre todo, porque por parte de la enfermería es una enfermería habituada al manejo de esos pacientes, que tienen una complejidad distinta a un paciente de otra patología, y donde la comunicación quizá es más cercana a las necesidades que tienen los pacientes con cáncer.

Otro aspecto que yo creo que hace un poco diferente a nuestra unidad respeto a otras de la Comunidad es que nosotros también trabajamos en la identificación de dianas moleculares, es decir, no solo desarrollamos medicamentos de laboratorios farmacéuticos que tienen fármacos, quieren realizar los ensayos clínicos en un hospital y nosotros hacemos ese desarrollo clínico, sino que tenemos un equipo de investigadores que está identificando nuevas dianas que nos permitan diseñar medicamentos nuevos o medicamentos específicos. Eso es un tema que estamos trabajando en este momento, sobre todo en relación a nuevos tratamientos en inmunoterapia y ahora mismo estamos en la fase de identificación de esos marcadores nuevos, de esas nuevas dianas, con la intención de poder patentar, poder diseñar medicamentos y no solo hacer los ensayos de los laboratorios, sino aportar nuestras moléculas originales. Fomentar la investigación es nuestro gran objetivo y en eso estamos trabajando, y tener una unidad específica de este tipo pues también acelera o facilita conseguir este tipo de hallazgos.

P. En España habitualmente se accede en fases más avanzadas, no se suele acceder en fase I…

R. Bueno, cada vez hay más ensayos en fases precoces. Sí que es verdad que necesitamos más, eso es real, ¿cuáles pueden ser las razones? Yo creo que, por un lado, un poco un tema cultural, de formación: hay profesionales a los que les cuesta meter a un paciente en un ensayo clínico con una molécula de la cual no tenemos todavía actividad en humanos. Por otro lado, a los pacientes también les cuesta aceptar entrar en un ensayo de este tipo, ten en cuenta que al hacerlo lo que estás diciendo es que ya no tienes ningún tratamiento estándar, primero, y segundo, te están ofreciendo entrar en un estudio con un medicamento del que sabemos muy poco. Entonces tiene que haber una confianza muy grande entre el paciente y el equipo que le atiende, que es otra fortaleza de este tipo de unidades, que estás con equipos médicos que siempre son los mismos médicos los que les están atendiendo, se sienten confiados y con una cercanía importante.

Hay que hacer más unidades de este tipo, hay que facilitar que los pacientes tengan más acceso, sobre todo, en aquellos tumores donde hay poca investigación clínica. Hay mucha investigación clínica en cáncer de mama, colon, pulmón o próstata, que son los más habituales, pero luego tenemos tumores cerebrales, sarcomas, tumores de tiroides, de páncreas, cabeza y cuello… hay otra serie de cánceres donde la investigación es realmente baja y donde además, por su mal pronóstico, necesitamos tener más fármacos, entonces estas unidades pueden permitir también dar salida a este tipo de pacientes. Yo creo que es nuestra obligación, de los oncólogos y de los investigadores a nivel de centros públicos, investigar más en esas áreas donde la industria farmacéutica, que es la que aporta casi el 90% de la investigación clínica, por diferentes motivos no aporta casi investigación en esos tumores. Yo creo que nosotros debemos cubrir esa demanda.

P. ¿Por qué es importante que los pacientes puedan acceder a estudios en fase 1? ¿Cómo puede repercutir eso en el desarrollo de su enfermedad?

R. Ya hay trabajos publicados desde hace años que dicen que los pacientes que participan en estudios precoces no solo se sienten ellos bien tratados, es decir, se sienten muy bien atendidos, muy vigilados, con gran implicación del equipo médico, sino que cuando uno analiza pacientes en la misma situación que han tenido la opción de participar en estudios precoces frente a pacientes parecidos que no han tenido esa oportunidad, los que han participado en estos ensayos viven más y con mejor calidad de vida. Cuando los pacientes participan en estos estudios decimos que no sabemos si realmente el medicamento les va a ser útil, porque es la realidad de este tipo de estudios, pero lo cierto es que cuando uno analiza hacia atrás un montón de ensayos realizados en pacientes de todo tipo de cánceres, lo que objetiva la estadística es que los pacientes que participan en esos estudios viven más, viven mejor y además ellos perciben desde un punto de vista de su calidad que están muy bien atendidos.
P. Decía que en algunos tumores hay mucha investigación y otros están más olvidados. Esta unidad en principio es para tumores sólidos, ¿entiendo que también, o sobre todo, para los más agresivos y difíciles?

R. Por supuesto, de hecho, estas unidades lo que permiten es generar ensayos en áreas donde la investigación no está llegando donde nos gustaría llegar. Es decir, investigar en un tumor donde las tasas de curación ya son muy altas y la investigación es muy amplia probablemente no vamos a aportar demasiado a la población, por lo que intentamos siempre que sean o estudios que llamamos pantumor (pantumoral), es decir, que valga para cualquier paciente que tenga un tumor y que lo que diferencia al final es si tiene algún tipo de alteración u otra a nivel genético; o tumores en los cuales, aunque hay fármacos, éstos no aportan demasiado o hemos agotado la línea de tratamiento o el tumor se está comportando de una manera más agresiva. Es un objetivo que perseguimos en estas unidades, poder tener fármacos que valgan para cualquier tipo de tumor y que sea más el perfil genético del tumor lo que marque el tratamiento que el lugar en el que está asentado.

P. Atender al perfil genético más que al lugar de origen del tumor es un poco el abordaje del cáncer a futuro, ¿no?

R. A futuro y a presente. Tenemos muchos tumores efectivamente que con el mismo medicamento podemos tratar con la misma eficacia un cáncer de pulmón o un cáncer de cabeza y cuello o un melanoma. El objetivo es poder identificar dianas cada vez más eficaces, más específicas que nos permitan poder conseguir más tasas de curación.

P. ¿Todo el mundo puede participar en este tipo de ensayos?

R. Normalmente se necesitan dos requisitos: uno, por supuesto, que el paciente esté en una buena situación, no ya perfecta pero por lo menos un estado general bueno, con un buen funcionamiento hepático, con un buen funcionamiento renal, con una buena situación de su médula… Que no sea una situación de demasiado deterioro de las funciones porque lo que más nos preocupa en la investigación clínica no es la efectividad del tratamiento, sino la seguridad del paciente, eso es lo primero. Si no se asegura que al paciente le vamos a minimizar los efectos secundarios o las complicaciones, pues no hay que hacer ese estudio, eso está clarísimo. Para eso necesitamos que el paciente esté en las mejores condiciones. Y segundo, que el tumor que tenga presente las alteraciones moleculares que exige ese estudio para poder participar porque el medicamento que estamos probando solo tiene opciones de funcionar contra esa alteración. Para ello hay que disponer de tejido o biopsia o biopsia líquida que nos permita poder analizar esas alteraciones en el paciente para poderle ofrecer un tratamiento o un ensayo con altas posibilidades de respuesta.

P. Pero la biopsia líquida no se hace en todos los centros…

R. La biopsia líquida de entrada, como tal, está en una situación de más investigación que asistencia. Sí que es verdad que en aquellos pacientes en los que es imprescindible disponer de biomarcadores y que por la localización de la lesión, porque el paciente pueda tener un riesgo excesivo en la toma de la biopsia no vamos a poder tomar una muestra del tumor inicial, la biopsia líquida nos puede ayudar. Yo creo que es una opción y que estamos convencidos de que llegará tarde o temprano, entre que tengamos más conocimiento de lo que podemos identificar bien en la biopsia líquida, que se abaraten los costes -eso es muy importante, ahora mismo las biopsias líquidas sigue siendo pruebas caras-, y luego también que sepamos interpretar los resultados que nos encontremos en las biopsias líquidas, que pueden ser un poquito diferentes a lo que estamos acostumbrados a ver en los tumores porque en la biopsia líquida lo que vamos a ver es material genético del tumor que se ha liberado a la sangre y no sabemos muy bien a veces si eso que vemos refleja la actividad real del tumor o solo una parte. Por lo tanto, la biopsia líquida todavía está en una situación fundamentalmente de investigar.

P. ¿La unidad parte con alguna línea de investigación ya abierta?

R. Sí, tenemos varios estudios, fundamentalmente están los que tienen que ver con el análisis genético de tumores con la idea de conseguir clasificaciones pronósticas y de respuesta a tratamiento más específicas, es decir, poder tener una idea más clara de si un tumor va a responder o no a un determinado tratamiento; eso es la búsqueda de biomarcadores. Por otro lado, estamos trabajando en el análisis inmunológico, fundamentalmente ahora mismo estamos en estudios de cáncer de ovario, lo que intentamos es poder identificar marcadores inmunológicos que nos permitan diseñar tratamientos de inmunoterapia contra este tipo de tumor. Estas son dos líneas muy importantes. Luego tenemos otra que es el análisis de determinados tipos de tumores en cuanto a su perfil genómico y cómo podríamos seleccionar terapias dirigidas. Esto es la parte de investigación, vamos a llamar, traslacional o de laboratorio. Luego en cuanto a lo que es ya con fármacos, en este momento tenemos ensayos con fármacos dirigidos a alteraciones genéticas concretas en diferentes tipos de tumores tan diferentes como endometrio, vejiga, pulmón, melanoma… Y también ensayos que combinan, por ejemplo, terapias dirigidas contra alteraciones genéticas concretas con inmunoterapia. Creo que en este momento la oferta de estudios aborda áreas o líneas de tratamiento muy interesantes y la verdad es que recibimos pacientes de muchos sitios, no solo del área de nuestro hospital sino de otras áreas de Madrid y otras zonas de España.

P. Precisamente quería preguntarle si este tipo de unidad va a permitir a lo mejor más colaboración con otros hospitales madrileños y no sé si de otras regiones a la hora de compartir conocimientos, de identificar pacientes que se puedan beneficiar y entrar en ensayos…

R. Sí, por supuesto, existen varias páginas web o herramientas que permiten saber qué estudios hay en cada centro -en aquellos que vuelcan sus datos- y nosotros participamos en varias de ellas. Los médicos de cualquier sitio, por supuesto en Madrid, y en nuestro hospital no hay ningún problema porque nos reunimos diariamente para valorar casos. Los pacientes de otros centros, bien porque consultan directamente con nosotros y ya les contamos si habría estudios para un determinado paciente, bien a través de estas aplicaciones o estas webs donde vienen recogidos qué estudios estamos desarrollando y que pone lo que se llama criterios de inclusión o criterios de exclusión y el médico puede saber a priori, antes de mandar al paciente a la aventura, si podría participar o no en un ensayo. Luego a nivel de otras comunidades también, esta unidad está abierta a cualquier tipo de paciente, solo tiene que hacer una solicitud específica por parte del centro del que viene el paciente para acudir a nuestro hospital, pero esto es una unidad que está abierta a cualquier paciente.

P. Siguiendo con esta colaboración y pensando por ejemplo en los biomarcadores que usted mencionaba antes, podría ser muy útil disponer de un secuenciador de genoma humano, que justo el Gregorio Marañón ha adquirido (el primer hospital público en España que lo tiene). Podría ser útil para poder identificar biomarcadores en una unidad como esta del Clínico. No sé si se pueden compartir los recursos a ese nivel, ustedes usan su secuenciador, ellos envían pacientes a estos ensayos fase I…

Eso es lo ideal, la colaboración. No todos tenemos que tener todas las técnicas diagnósticas o todos los ensayos, de lo que se trata es de colaborar y trabajar en red. En ese aspecto en oncología hay una comunicación muy fluida a nivel de la Comunidad de Madrid desde luego, pero incluso con compañeros de otros hospitales [de otras regiones]. El tema de los estudios genómicos aquí lo que hay que plantear siempre es diferenciar lo que es investigación de lo que es asistencia. A nivel asistencial fuera del entorno de la investigación sabemos qué alteraciones genéticas debemos buscar y hacer un mapeo completo del genoma del tumor no aporta nada, es decir, es información de la cual no sabemos cómo utilizar el 95% de ella, pero sí es importante desde el punto de vista de investigación: si yo puedo tener una serie de datos genéticos en el momento en el que diagnostico a un paciente, yo ya puedo plantear un programa terapéutico que en función de las alteraciones que tenga pues voy a poder irlo incluyendo en un estudio u otro.
Esa es la idea para no hacer perder el tiempo al paciente, que es vital para él, y poder optimizar todos los ensayos. En ese aspecto, lo que comentas es una realidad y ya lo desarrollamos, es decir, los proyectos de investigación entre centros están a la orden del día, nosotros tenemos muchísimos estudios con centros nacionales e internacionales y, por supuesto, de la Comunidad de Madrid, y lo que hacemos cada uno es aportar la parte que tenemos que aportar: si un centro tiene un ensayo clínico potente, pues recibe los pacientes para el ensayo; si lo que tiene son técnicas de diagnóstico molecular, que hay muchas, pues se aporta eso. También toda la parte de ingeniería informática, cada día es más importante todo lo que tiene que ver con inteligencia artificial, aprendizaje de máquinas… entonces hay centros que tienen unidades de innovación, como nosotros en el Clínico, y podemos aportar también nuestro conocimiento en ese campo para poder explotar datos clínicos y moleculares de los pacientes.

Yo creo que hoy en día es muy complicado trabajar en solitario, primero, porque la velocidad a la que obtienes resultados siempre es más rápida cuando trabajas con otras personas; segundo, porque económicamente los estudios hoy en día son inviables desde el punto de vista de un único centro por el coste de las máquinas, de las técnicas, los tratamientos son muy caros… hay que compartir ese esfuerzo y luego también, yo creo, por un aspecto de equidad y es que cualquier paciente, esté donde esté, tenga acceso a ese tipo de estudios. En ese sentido, trabajar en red nos permite que, independientemente de en qué centro esté el paciente, sus médicos van a saber que la mejor opción para él sería participar en este estudio X, que si está en mi centro fenomenal pero que si no está en mi centro, como lo que nos mueve al final es el máximo beneficio para el paciente, pues se contacta con otro centro y el paciente puede desplazarse. Y más en una comunidad como Madrid que es una comunidad pequeña y la movilidad entre centros no es muy problemática. En otras comunidades para ir de una provincia a otra puede que a veces sí tengan que recorrer una gran cantidad de kilómetros. En Madrid en 20 minutos o media hora vas de cualquier hospital a otro, por lo tanto yo creo que esto es una ventaja y Madrid está en una situación especialmente buena para potenciar este tipo de trabajos en red.

 

 

 

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